SEGURO DESGRAVAMEN DE CRÉDITO - DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD

(*) Campos obligatorios


Datos del titular del crédito

Sexo





Datos del conyugue (solo si el crédito es mancomunado)

Sexo




Declaración Personal de Salud

1. ¿Padece de alguna enfermedad o dolencia actualmente?

Titular
Conyugue

2. ¿Ha requerido, le han recomendado o se ha sometido a hospitalización para tratamiento quirúrgico o médico? (No considerar apendicitis, amigdalitis, ni hernias).

Titular
Conyugue

3. ¿Está gestando?

Titular
Conyugue

4. ¿Ha requerido atención médica por alteraciones de presión arterial, diabetes, problemas circulatorios, cardiacos, neurológicos, renales, parálisis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades mentales, enfermedades pulmonares, hepatitis, SIDA?

Titular
Conyugue

5. ¿Le han detectado algún tumor?

Titular
Conyugue

6. ¿Ha sido sometido o le han recomendado someterse a alguna prueba para descartar cáncer?

Titular
Conyugue

7. ¿Se está sometiendo a algún tratamiento, tomando algún medicamento o se encuentra en proceso de estudio del diagnóstico de alguna enfermedad?

Titular
Conyugue

8. ¿Ha padecido o padece cualquier otra enfermedad no mencionada en esta declaración de salud?

Titular
Conyugue

9. ¿Sus padres han padecido o padeen diabetes, enfermedades mentales, enfermedades cardiovasculares o tumorales diagnosticadas antes de los 60 años de edad?

Titular
Conyugue

10. ¿Practica alguno de los siguientes deportes: inmersión o caza submarina, montañismo, ala delta, paracaidismo, parapente, saltos al vacío, esquí acuático o sobre nieve, boxeo, rugby, futbol americano, carreras de caballos, corrida de todos, cacería de fieras, automovilismo o cualquier otro deporte de riesgo?

Titular
Conyugue

11. ¿Cuál es su peso y estatura?

12. Cantidad de cigarrillos diarios consumidos:

Titular
Conyugue

13. ¿Consume alcohol en exceso?

Titular
Conyugue

¿Alguna de las respeustas a las preguntas anteriores fue afirmativa?

Si alguna de las respeustas a las preguntas anteriores es afirmativa, sirvase a proporcionar la siguiente información

Pregunta
Titular o conyugue
Enfermedades padecidas/ Deporte practicado
Fecha
Duración
Clínica / Médico tratante
Estado Actual

Datos del crédito




Declaración Jurada

*Declaro que los datos proporcionados on verdaderos y que es de mi conocimiento que cualuier simulación o falsedad determina la nulidad del contrato de seguro y en consecuencia toda obligación de CHUBB Seguros.

Autorización

*Autorizo a todos los médicos y a cualquier otra persona que me examine o atienda, y a todos los hospitales y cualquier otra institución de salud, para que suministren información médica completa a CHUBB Seguros, incluida información referida a VIH/SIDA, sobre tratamientos al que haya sido sometido.