Datos del titular del crédito

MF

Datos del conyugue (solo si el crédito es mancomunado)

Seleccione una opciónSINO

Declaración Personal de Salud

1. ¿Padece de alguna enfermedad o dolencia actualmente?

2. ¿Ha requerido, le han recomendado o se ha sometido a hospitalización para tratamiento quirúrgico o médico? (No considerar apendicitis, amigdalitis, ni hernias).

3. ¿Está gestando?

4. ¿Ha requerido atención médica por alteraciones de presión arterial, diabetes, problemas circulatorios, cardiacos, neurológicos, renales, parálisis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades mentales, enfermedades pulmonares, hepatitis, SIDA?

5. ¿Le han detectado algún tumor?

6. ¿Ha sido sometido o le han recomendado someterse a alguna prueba para descartar cáncer?

7. ¿Se está sometiendo a algún tratamiento, tomando algún medicamento o se encuentra en proceso de estudio del diagnóstico de alguna enfermedad?

8. ¿Ha padecido o padece cualquier otra enfermedad no mencionada en esta declaración de salud?

9. ¿Sus padres han padecido o padeen diabetes, enfermedades mentales, enfermedades cardiovasculares o tumorales diagnosticadas antes de los 60 años de edad?

10. ¿Practica alguno de los siguientes deportes: inmersión o caza submarina, montañismo, ala delta, paracaidismo, parapente, saltos al vacío, esquí acuático o sobre nieve, boxeo, rugby, futbol americano, carreras de caballos, corrida de todos, cacería de fieras, automovilismo o cualquier otro deporte de riesgo?

11. ¿Cuál es su peso y estatura?

12. Cantidad de cigarrillos diarios consumidos:

13. ¿Consume alcohol en exceso?

Datos del crédito