MODELO DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (PERSONA JURÍDICA) BAJO EL RÉGIMEN GENERAL

Para ser llenada por el cliente - (*) obligatorio

Por el presente documento, declaro bajo juramenteo lo siguiente:

Identificación de los accionistas, socios o asociados que tenga directa o indirectamente mas del 25% del capital social, aporte o participación jurídica respecto a cada uno de ellos, se debe indicar

En caso el accionista, socio o asociada persona natural:

Indicar si es PEP: ¿Ha cumplido, en los últimos 5 años: i) funciones públicos en un organismo público o ii)funciones prominentes en una o internacional

Ha sido colaborador director o la máxima autoridad en dichas institución:

En caso el accionista, socio o asociada persona jurídica:

Propósito de la relación con el sujeto obligado (siempre que esta no se desprenda directamente del objeto contrato):

Datos de identificación del ejecutante:

a) Nombre y apellido:

b) Tipo y número de documento de identidad:

N° de documento:

c) El ejecutante tiene representación por:

Origen de los fondos / activos si involucran en la operación cuando esta se realice en efectivo e iguale o supere para efectos del RO: