MODELO DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (PERSONA NATURAL) BAJO EL RÉGIMEN GENERAL

Para ser llenada por el cliente - (*) obligatorio

Por el presente documento, declaro bajo juramenteo lo siguiente:

Ocupación: (Seleccione el código que corresponda:)


Proposito de la relación con el sujeto obligado (siempre que está no se desprenda directamente del objeto del contrato)

Indicar si es PEP: ¿Ha cumplido, en los últimos 5 años: i) funciones públicos en un organismo público o ii)funciones prominentes en una o internacional

¿Ha sido colaborador director o la máxima autoridad en dichas institución?:

De ser PEP, hacer refencia a los nombres y apellidos de sus parientes hasta el 2do grado de consaguinidad y cónyugue o conviviente

- Indicar si es pariente de PEP hasta 2do grado de consanguinidad o de 2do de afinidad:

- Cónyugue conviviente de PEP:

Si marcó "Si soy" especifique los nombres y apellidos de la PEP

BENEFICIARIO: DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA OPERACIÓN (EJECUTANTE)

Realizo esta operación a favor de: (Seleccione según corresponda)

9.1 Si realiza la operación a favor de una persona natural, complete la información siguiente:

a)Origen de los fondos / activo involucrados en la operación cuando esta se realice en efectivo e iguale o supere el umbral para efectos del RO

9.2 Si realiza la operación a favor de un tercero, persona natural, complete la información siguiente:

a) Nombre y apellido:

b) Datos de la representación (si actúa con poder si este está por escritura pública) o mandato:

c) Origen de los fondos / activo involucrados en la operación cuando esta se realice en efectivo e iguale o supere el umbral para efectos del RO

9.3 Se realiza la operación a favor de persona jurídica, complete la información siguiente

a) Denominación o Razón Social:

b) Número de RUC, de ser caso:

c) Datos de la representación (si actúa con poder y si este está por escritura pública) o mandato:

d) Origen de los fondos / activos si involucran en la operación cuando esta se realice en efectivo e iguale o supere para efectos del RO:

e) Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tenga directa o indirectamente mas del 25% del capital de participación de personas jurídicas respecto a cada uno de ellos, se debe indicar:

Nombres y apellidos en caso sea una persona natural:

Denominación o Razón Social en caso sea persona jurídicas: